乳腺癌是临床最常见的威胁女性身体健康的恶性肿瘤，术后辅助内分泌治疗是乳腺癌的主要治疗手段之一。
对于激素受体呈阳性表达的乳腺癌患者，手术后辅助服用5～10年的内分泌药物治疗是标准的全身综合治疗策略之一，可以降低复发、转移风险。然而长期的治疗也带来了一系列其它系统的慢性损伤，影响着患者的预后和生活质量。
血脂异常是内分泌治疗常见的不良反应之一，也是心血管疾病的危险因素。
对于绝经前患者，选择性雌激素受体调节剂（如三苯氧胺）类药物常见的血脂异常表现为三酰甘油水平升高，同时也会出现低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、总胆固醇（TC）的升高。
绝经后乳腺癌患者生理性雌激素分泌减低，应用内分泌治疗药物后，雌激素水平进一步下降，失去了其对心血管系统的保护作用，也会导致继发性的血脂异常。
血脂轻至中度升高，在生活方式改变后不能改善者，要考虑短时间停药观察。存在心血管疾病高危状态的患者，应给予他汀类、贝特类、烟酸类或胆固醇吸收抑制剂等降脂药物干预。
非甾体类芳香化酶抑制剂（AIs）可使患者的TC和LDL-C升高，服用此类药物的患者需要进行严格的血脂管理，戒烟、调整饮食、运动、减重等生活方式的改善仍是首选的降脂选择，他汀类仍是唯一具有高质量RCT证据的降脂药物。
他莫昔芬肝损伤的主要表现形式是非酒精性脂肪肝，其诊断首先要排除其他肝脏疾病引起的肝损伤，药物性肝损伤（DILI）的诊断一旦成立，应在权衡利弊后考虑停药，并根据DILI的类型进行适当的保肝或降胆治疗，重症患者甚至需要进行人工肝治疗或紧急肝移植。
有报道显示，托瑞米芬引起血脂异常及肝脏损伤的几率相对较低，可作为潜在的替代治疗药物。
血脂异常的管理
2018年《美国心脏协会(AHA) 声明：心血管疾病和乳腺癌》指出，心血管疾病和乳腺癌有很多共同的危险因素。血脂异常是诱发心血管疾病事件的重要危险因素，化疗及内分泌治疗等可使乳腺癌患者雌激素水平显著下降，导致血脂异常和心血管疾病的发生风险增加。
血脂是一项可控制、可逆转的指标，如及早发现并处理，可明显改善患者的预后。应根据个体动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）危险程度决定是否启动药物调脂治疗(见下表)。降低LDL-C水平是防控ASCVD危险的首要干预靶点。
对有血脂异常和心血管疾病风险的患者，应尽可能选择对患者心血管等副反应较小的药物，提前防控由治疗带来的副反应所致的伴随疾病。对于接受芳香化酶抑制剂（AI）治疗的绝经后乳腺癌患者，应坚持控制饮食和调节生活方式，并结合患者是否伴有其他风险因素以选择合适的调脂药物，对血脂进行管理。具体措施见下图 。
表：乳腺癌患者 ASCVD 的危险因素分层表
图：绝经后接受AI治疗的早期乳腺癌患者血脂异常的管理图
脂肪性肝病的管理
脂肪性肝病(简称脂肪肝)是乳腺癌患者化疗和内分泌治疗期间的常见并发症，系由多种疾病和病因引起肝内脂肪合成增加而氧化减少导致肝内脂肪蓄积过多所致的一种病理状态。化疗或内分泌治疗相关脂肪肝是一种与胰岛素抵抗相关的代谢应激性肝损伤。
肝是药物代谢的重要场所，多数化疗药物、内分泌治疗药物(如他莫昔芬等)可导致肝损伤，但也不排除由于患者的高脂肪饮食、血脂升高、肥胖等原因引起非酒精性脂肪性肝病。分析原因可能在于，内分泌治疗使机体雌激素水平下降后，脂蛋白分解作用被抑制，导致脂肪堆积于肝细胞，从而诱发脂肪肝。
超声和CT检查是脂肪肝最直接可靠的诊断依据。乳腺癌患者的脂肪肝治疗应采取综合治疗措施，包括停用导致脂肪肝的相关药物，改变生活方式，饮食控制，运动疗法，防治肠道菌群失调，胰岛素增敏剂和保肝药物治疗，以促进肝内脂肪和炎症的消退，并阻止它向肝纤维化发展。
生活方式干预管理
1 饮食管理
乳腺癌患者膳食热量不宜过高，应以维持正常体重为度，根据不同的体质及血脂水平控制饮食摄入。
肥胖者，限制每天饮食总热量摄入，采用低脂、低胆固醇、低糖饮食，多食用富含维生素C及植物类蛋白质类食物；高血压患者以低盐、低脂、低胆固醇饮食为主；血脂异常者，指导患者进食丰富膳食纤维食物，脂肪摄入应优先选择富含不饱和脂肪酸的食物，如含深海鱼、鱼油、植物油等的食品。
2 运动干预
运动疗法可以改善和维持患者运动器官的功能，促进新陈代谢，增强心肺功能，提高机体内分泌系统的调节能力，有利于乳腺癌患者恢复健康或改善机体不良反应。
研究显示，有氧运动可明显改善乳腺癌患者的携氧能力和生活质量。虽然运动可使患者有更多的临床获益，但是建议根据患者的身体状况、运动能力，选择合适运动方式、强度、时间，如合并有高血压、冠心病等患者，应避免较强运动，注意动作要慢，且保证充足的睡眠。
3 心理干预
乳腺癌患者因诊治手段及药物不良反应的影响，受到心血管疾病与精神心理问题的双重困扰，因此需要更多的心理干预来保证其心理健康。
研究显示，健身气功八段锦联合调息静坐对缓解乳腺癌患者的心身压力起到了积极作用，缓解了患者的焦虑、抑郁情绪。
研究报道，通过瑜伽、冥想、放松训练、引导想象等练习对患者生活及行为方式进行干预，可对乳腺癌患者心理状态的改善和康复起到积极作用。对于存在不良情绪的患者，建议患者家属多关心患者，使其保持良好的治疗心态。
小 结
内分泌治疗对控制肿瘤发展具有多种优势，对于乳腺癌患者来说，可以通过良好的生活方式干预及自我管理来缓解不良反应带来的影响，促进身体康复。
目前研究认为肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、酒精是心血管疾病危险因素。因此，为了降低乳腺癌患者内分泌治疗期间心血管事件的发生率，可对潜在的发病风险进行防治。
还要提醒的是，辅助内分泌治疗的乳腺癌患者应定期检查肝脏、血脂、肝功能变化情况，控制饮食、体质指数、血脂在合理范围内。
愿每一位患者都能勇敢面对疾病，积极战胜疾病！
参考资料：网络、摄图网
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