骨质疏松症（OP）是由遗传、环境以及基因-环境相互作用引起的全身性骨病，因骨量减少、骨微结构破坏，导致患者骨脆性增加、易发生骨折。

近年发现，同时患骨质疏松症和恶性肿瘤的人数不断增加，乳腺癌等恶性肿瘤常伴有骨量减少。

研究显示，乳腺癌细胞可以抑制成骨细胞活性，同时导致破骨细胞活性增加，加速溶骨性损伤。

另外，乳腺癌患者体内还可分泌一些细胞因子，使正常的骨代谢发生紊乱，导致OP风险增加，如有些乳腺癌细胞会分泌甲状旁腺激素（PTH）相关蛋白，并作用于PTH受体，促进破骨细胞的作用，引起高钙血症及骨质疏松。

除此之外，乳腺癌的部分治疗措施也可能引起OP。

1 化疗对乳腺癌患者发生OP的影响

化疗后乳腺癌患者的骨矿质含量明显丢失。化疗会对患者的骨骼系统产生明显的不良反应，尤其是长时间的化疗可导致患者出现OP。

化疗药物一般通过三条途径导致性腺机能的损害，致雌激素分泌迅速减少，从而引起OP：

① 通过损伤下丘脑-垂体系统而引起卵巢功能不全；

② 多数抗癌药物可直接作用于卵巢，引起卵巢功能的损害；

③ 化疗药物本身直接导致OP，如大剂量氨甲喋呤通过降低前成骨细胞向成骨细胞增殖和分化，影响骨基质矿化，抑制骨形成并增加骨吸收而使骨量减少。

2 内分泌治疗对乳腺癌患者发生OP的影响

内分泌治疗在改善乳腺癌患者生存率的同时，也显著降低了骨密度（BMD），增加OP和病理性骨折的发生率。

骨是雌激素发挥作用的重要靶器官之一，乳腺癌患者接受内分泌治疗后其体内雌激素水平明显下降，易引起OP。

① 芳香化酶抑制剂(AI)

使机体雌激素下降的速度和程度远远超过了健康的绝经后妇女，对骨质丢失的影响很大，长期应用会导致关节症状(包括关节炎、关节病、关节痛和关节障碍) 及肌肉痛，造成OP和骨折的发生率升高。

② 卵巢功能抑制剂(促黄体激素释放激素类似物)

通过负反馈作用于下丘脑，抑制下丘脑产生促性腺激素释放激素，同时还能抑制垂体产生黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH) ，使卵巢分泌雌激素减少。

戈舍瑞林是其代表性药物，它通过抑制卵巢功能而急剧降低循环雌激素水平诱导卵巢萎缩。

3 放疗对乳腺癌患者发生OP的影响

一般认为骨组织对放疗有耐受性，但这只是相对的，如果照射剂量较高或者反复照射，对骨也会有明显损伤。

放疗对骨组织破坏的程度与照射时间和剂量有密切关系，大剂量照射除能直接杀伤骨细胞外，还能间接地引起骨内动脉内腹炎。

4 乳腺癌患者OP的防治

临床根据骨密度（BMD）检测，对患者骨丢失和骨质疏松风险进行评估，应用AI的绝经后乳腺癌患者，当BMD的T值≥-1.0时为低危，-2.0＜T值＜-1.0为中危，T值≤-2.0或骨折风险评价工具预测10年主要骨折风险＞20%或髋骨骨折＞3%为高危。

应对所有患者进行生活方式上的干预，建议其每日应进行至少30min中等强度的运动，如步行、慢跑等；进食含钙丰富的食物；戒烟、戒酒；特别注意防止跌倒和身体猛烈撞击。

若依据BMD结果评估为低危者，则应适当补充钙剂和维生素D。此外，应坚持每年进行血25-羟维生素 D及BMD检测并对骨折风险进行评估。中高危患者除需改善生活方式外，还应及时给予适当的药物治疗与管理。乳腺癌患者钙剂、维生素D及双膦酸盐治疗剂量推荐方案见表1。

表1 钙剂、维生素D及双膦酸盐的剂量推荐应用方案

注：当钙剂为维生素D与双膦酸盐联合应用时，钙剂为1200~1500mg/d，维生素D为400～800IU/d

药物治疗时建议选择对骨安全性影响较小的药物，以减少骨安全问题的发生。

甾体类AI药物具有独特的雄激素样结构，较非甾体类AI药物对骨安全的影响小，建议高危患者可选择甾体类AI药物治疗。

拒绝接受AI治疗或不能耐受AI类药物的绝经后乳腺癌患者，可服用他莫昔芬，以减少对骨的影响。

雌激素及雌激素受体调节剂会对乳腺癌造成影响，故激素治疗OP比较困难。此类患者应该更加注重钙及维生素D的补充，既能防治OP，也对乳腺癌的骨转移有一定的预防作用。

药物治疗的同时，还应加强骨密度检测频率，建议患者每3～6个月检测1次。

骨质疏松症是慢性疾病，需长期治疗，要达到预期效果，必须预防和治疗相结合，在合理用药的前提下，提高人群及患者对骨质疏松症的认识，养成良好的生活习惯，提高生活质量。

图片来源：网络

参考资料：
戴威,孔令泉,吴凯南.乳腺癌伴随疾病全方位管理之骨健康管理[J].中国临床新医学,2019,12(02):145-149.