目前，乳腺癌乳房成形术主要依靠乳腺肿瘤整形技术即乳腺腺体容积移位和容积替代技术。

容积移位是指利用乳腺肿瘤切除后剩余的乳腺腺体组织，通过移位组织、填充残腔等方式重塑乳房以达到良好的美容效果。

容积替代是指肿瘤过大、切除体积过多导致剩余组织不足以满足乳房重塑，则需要乳腺组织之外的组织填充重塑乳房。

它们的区别主要是组织来源不同。容积移位组织来源于乳腺，容积替代组织来源是非乳腺组织，常见的来源背腹部、背部、臀部、大腿等。

1 保乳术

整形保乳与传统保乳相比，整形保乳具有以下优势：

(1)切缘阳性率由20%～40%降至0～10%，同时术后畸形由40%降低至0～10%；

(2)术后随访2年中同侧乳房复发风险由5%降至0～3.5%。

因此，肿瘤整形技术拓展了保乳的适应证，降低了切缘阳性率、再次手术率和全乳切除率，改善了美容结局和满意度，但一定程度上也增加了医生专业培训时间和术后并发症。

2 假体乳房重建术

当自体组织容量不够时，也可以选择植入物重建，就是利用硅凝胶假体填充在胸部，替代手术切除的乳腺组织。

植入物乳房重建相对简单，在临床上被广泛运用。在美国，植入物重建占所有乳房重建的60%左右，这种类型的重建被认为是安全可靠和有效的；此外，它可以在具有各种基础疾病的病人中使用。

假体被广泛运用的原因有很多，主要原因可以总结为以下几点:

(1)2006年美国食品和药物管理局(FDA)取消了硅胶假体植入的禁令，同时大量数据表明，硅胶假体具有良好的安全性。

(2)对于一些高风险乳腺癌的病人，如BRCA1或BRCA2基因突变的妇女，肿瘤医生可建议对侧乳房预防性切除甚至双侧乳房预防性切除，选择预防性切除术病人使用假体率远高于自体重建。

(3)乳房切除技术的进步，保留乳头、乳晕，个性化制定假体、脱细胞真皮基质的引入，提高了乳房成形的美容效果。

(4)假体重建，可减轻背部供区的创伤。同时，对一些乳房较小的病人，也可以根据她们的愿望进行对侧乳房的隆胸手术。

3 自体组织皮瓣乳房重建术

自体组织重建即自体皮瓣乳房重建，是以自身组织为供区，采用组织移植的方法进行乳房重建，组织主要来源于背腹部、背部、臀部、大腿等。多数情况下只需要一次手术即可达到自然的外观及触感，不存在异物感，避免了假体相关的并发症，成为乳房重建的重要方式之一。

自体组织皮瓣主要分为以下三种：带蒂组织皮瓣包括带蒂腹直肌皮瓣(TRAM)、背阔肌肌皮瓣(LDMF)、肋间动脉穿支皮瓣等；游离组织皮瓣如腹部游离皮瓣、臀上动脉穿支皮瓣和股深动脉穿支皮瓣(SGAP/IGAP)等；自体组织皮瓣联合假体植入。

(1) 背阔肌肌皮瓣

亚洲女性乳房体积整体偏小，肿瘤切除后的腺体缺损往往难以通过腺体移位来弥补，因此在国内自体组织重建大多会选择背阔肌肌皮瓣或背阔肌肌皮瓣联合假体。

它的主要特点在于：

1.乳腺外科医生对肩胛下血管、胸背血管的解剖较为熟悉；

2.背阔肌重建手术相对简单，但由于背阔肌肌皮瓣的组织量、皮岛宽度较小，且肌肉组织会出现不同程度的废用性萎缩，极大程度地限制了该皮瓣的广泛应用。

运用背阔肌进行乳房重建时，我们应当注意：

1.术前根据肿瘤的大小提前设计预留充分皮瓣保证假体植入或乳房塑形成功；

2.提前确定血管蒂的走形，特别是假体重建的过程中，避免在转瓣的过程中过度牵拉、成角；

3.腋窝引流管需要固定恰当，防止负压吸引对血管蒂造成影响；

4.加压包扎避免过度加压，以免血管蒂受压导致肌皮瓣血供不良。

(2) 腹部皮瓣

在国外对于乳房体积较大病人，女性腹部的脂肪组织较为丰富，是自体组织重建的首选供区，常用的包括带蒂或游离腹直肌肌皮瓣(TRAM)、游离腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP)。

自体皮瓣尤其是腹部自体皮瓣是乳房重建最大难度的重建技术，相比较于背阔肌皮瓣而言，它对专科医生要求较高。

腹部皮瓣重建具有以下优势：

1.乳房的形态自然，美容效果持久；

2.具有腹部重塑的效果；

3.手术次数少，总体费用适中；皮瓣组织量较大，适用于各种体积的乳房。

腹部皮瓣乳房重建的临床应用需要充分的术前评估：

1.对于低身体质量(Low BMI)的病人、腹壁较薄或腹壁有过相关手术史时应当避免行此类手术；

2.充分评估相关并发症风险的危险因素，如肥胖，吸烟，糖尿病，高血压，胶原血管疾病，供区放疗史等；

3.为了加强皮瓣血供，可行CT血管造影(CTA)或MR血管造影(MRA)，术者可通过CTA或MRA判断优势穿支血管位置，合理调整腹部皮瓣的设计，可以在皮瓣双侧寻找穿支血管进行双蒂TRAM重建。

完成吻合后，术者可通过评估穿支血管的搏动情况、皮瓣表面皮肤的颜色、毛细血管充盈时间等，判断皮瓣再灌注后的循环状态。

游离皮瓣相对于带蒂皮瓣而言具有以下优势：

1.皮瓣坏死及脂肪坏死的发生率降低；

2.随着手术技术的改进可以极大地降低腹部损伤从而也降低术后并发症的发生；

3.通常腹壁下血管与受区血管口径较为匹配，吻合时应当注意动、静脉长短一致，避免血管危象。

术后及时检测皮瓣血供预防微血栓是手术成功的关键。若发生血管危象，首先应予以皮瓣减压再行手术探查重新吻合动、静脉，为确保手术成功可再寻找一个受区血管与皮瓣吻合，如果一旦确认皮瓣坏死需及时切除皮瓣防止血栓甚至休克发生。

(3) 其他类型皮瓣

当病人腹部或背阔肌皮瓣运用受到限制时，可以选择其他皮瓣进行乳房重建。

臀部组织根据其上、下血供，可分为臀上或臀下动脉穿支皮瓣重建。股薄肌位于大腿内侧，以来自股深动脉股薄肌支和旋股内侧动脉为主要供血，支配股薄肌的神经多来自闭孔神经前支的分支。以该肌肉携带的皮瓣或以该血管蒂为穿支的股薄肌穿支皮瓣(TUG)。

梨形身材的女性脂肪主要分布于大腿和臀部，可使用大腿(TUG)和臀部(GAP)的皮瓣重建。

4 自体组织联合假体乳房重建术

当乳房体积过大时，单纯的背阔肌肌皮瓣不能满足需求，背阔肌肌皮瓣联合假体是重建最常见的方法之一，也可以根据病人的选择和皮瓣的可获取性选择其他皮瓣。

该技术的优点：

1.手术时间短、恢复较快、成功率高；

2.自体组织覆盖假体，手感较DIEP皮瓣稍硬，较假体柔软；

3.保留了乳房皮肤以达到自然的乳房外形。

与单纯植入物重建相比，该技术的不足之处在于可能出现假体相关并发症，如感染，包膜挛缩，边缘皱褶，假体破裂；肩部有时会发紧，瘢痕孪缩、背部有瘢痕。

本文作者：任敏 徐云凤 安徽医科大学第一附属医院乳腺外科

本文来源：任敏,徐云凤.乳腺癌乳房成形手术方法的精准选择[J].临床外科杂志,2021,29(03):222-225.