关节、肌肉疼痛与雌激素水平下降有关。绝经后的乳腺癌患者,长期使用芳香化酶抑制剂会增加骨质疏松的风险,相应地可能导致骨折的风险增加,降低患者的生存质量。
因此,积极地开展早期干预而不是等患者发展为骨质疏松症或已发生骨折后再行治疗,将有利于改善乳腺癌患者的生活质量和预后。
1乳腺癌患者骨质管理指南
法国的一篇关于乳腺癌辅助治疗相关骨质疏松症的共识认为,接受全身化疗和/或芳香化酶抑制剂治疗的绝经后妇女、接受促黄体生成激素释放激素激动剂治疗的非绝经后妇女以及化疗结束后1年仍持续闭经的非绝经后妇女,这三类妇女都应进行骨健康评估,并接受干预措施,以消除骨丢失的危险因素。
有严重骨质疏松性骨折病史和/或T值评分<-2.5的患者应接受抗骨质疏松药物治疗。FRAX评分(骨折风险评分)应用于指导T值在-1.0~-2.5患者的治疗决策。未达到骨质疏松药物治疗标准的患者应采取一般骨质疏松预防措施,基线T值<-1的患者应在18~24个月后进行骨密度(BMD)测量,基线T值为>-1的患者应在3~5年后进行骨密度测量。
2健康生活方式
为预防乳腺癌治疗所导致的骨质疏松,所有乳腺癌患者都应进行生活方式上的干预,建议其每日应进行至少30min中等强度的运动,如步行、慢跑等;进食含钙丰富的食物;戒烟、戒酒,避免过量饮用咖啡和碳酸饮料,尽量避免或少用影响骨代谢的药物;特别注意防止跌倒和身体猛烈撞击。
01 健康饮食
每天每顿饭都有水果和蔬菜、全麦纤维,每周 2 次食用鱼,低脂摄入(推荐橄榄油),控糖(≤50g/d)、少油(25~30g/d)、限制盐的摄入(≤6g/d)、戒烟、戒酒。
02 控制体重
对于肥胖的患者,减轻体重及控制体重继续增长,是减轻和避免关节痛加重的有效防治措施。
体重减轻5%~10%就足以改善与胰岛素抵抗相关的许多异常。BMI 18.5~23.9kg/m2为正常,体重过高增加心血管病风险,低体重增加骨质疏松症风险。
提倡规律的负重运动和肌肉强化运动,规律的锻炼可以降低心血管疾病发病率和总死亡率。最佳的锻炼方式是每周至少150min中等强度的锻炼,每周2次额外的抗阻力训练可能会有更多的获益。
03 摄入足够的钙和维生素D
依据骨密度检测结果评估为低危者(T值≥-1.0),则应适当补充钙剂和维生素D。此外,应坚持每年进行血25-羟维生素D及骨密度检测并对骨折风险进行评估。
单纯补钙可以增加骨密度,降低骨折风险。50 岁以上和绝经后女性钙的推荐摄入量为1000mg/d,可耐受最高摄入量为2000mg/d。
建议首先通过膳食补充,如果不能从膳食中获得足够的钙,如乳糖不耐受或缺乏高钙食物,建议通过钙补充剂达到推荐的每日摄入量。为了增加钙吸收率和吸收总量,建议等量的钙以少量多次的方式摄入。
补充维生素 D
体内维生素D的来源主要为皮肤接触日光照射和从膳食中获得。
必要时可补充外源性维生素D。中国成人维生素D推荐摄入量为400IU(10µg)/d,≥65岁老年人推荐摄入量为 600IU(15µg)/d。维生素D用于骨质疏松症防治时,剂量可为800~1200IU/d。
3骨保护治疗药物
若依据骨密度检测结果评估为中高危患者(-2.0<T 值<-1.0为中危;T值≤-2.0或骨折风险评价工具预测10年主要骨折风险>20%或髋骨骨折>3%为高危),除需改善生活方式外,还应及时给予适当的药物治疗与管理。
01 双膦酸钙
双膦酸盐有效抑制骨的重吸收,是预防和治疗骨质疏松症使用最广泛的药物。
欧洲肿瘤协会建议任何开始或接受AI治疗且T值<-2.0的患者都应接受双膦酸盐治疗。
美国临床肿瘤协会建议对于有明显骨质破坏的乳腺癌患者,每3~4周给予唑来膦酸4mg或帕米膦酸90mg。
02 地诺单抗
地诺单抗是一种抗核因子-κB 配体受体激动剂的人单克隆抗体。
60mg皮下注射6个月,可显著降低椎体、非椎体和髋部骨折的风险。常用于抗骨质疏松的二线治疗。
03 选择性性激素受体调节剂
目前常用的选择性雌激素受体调节剂是雷洛昔芬。
雷洛昔芬能增加骨密度降低骨折风险,同时应用雷洛昔芬无论是在治疗期间还是在治疗完成后5年内,都可以降低雌激素受体阳性的浸润性乳腺癌风险,所以特别适用于乳腺癌风险增加的妇女。
04 甲状旁腺激素类似物
目前唯一获得FDA批准的骨形成剂类药物是甲状旁腺激素类似物——特立帕肽,因其促进成骨作用比较强,所以在目前美国FDA推荐是终生只能使用24个月。
这类药物因为价格昂贵,所以现在国内应用尚不广泛。
05 中药治疗
中药以补肝益肾、活血化瘀、益气健脾、强筋壮骨为主,最终起到增加骨量、降低骨折风险作用。
补肾法
补肾疗法能有效地改善乳腺癌患者行芳香化酶抑制剂治疗所致的骨丢失,使患者骨密度升高、骨痛症状减轻,并可降低患者的骨代谢指标水平。
疏肝健骨方
舒肝健骨方(包括醋柴胡、丹皮、茯苓、川断、生牡蛎等)可减轻芳香化酶抑制剂治疗的早期乳腺癌患者的骨丢失,提高骨密度,改善骨代谢异常。
乳腺癌术后化裁方
乳腺癌术后化裁方(黄芪、党参、茯苓、白术、南沙参、枸杞子、补骨脂、骨碎补、怀牛膝等) 是陆德铭教授依据乳腺癌术后患者以气阴两虚、冲任失调为主创建的以益气阴、调冲任为主要治则的自拟方。
针对早期乳腺癌患者内分泌治疗引起的骨丢失,往往加用补骨脂、骨碎补、怀牛膝等补益肝肾中药,形成乳腺癌术后化裁方。
既往研究表明,乳腺癌术后化裁方不仅可以降低乳腺癌患者的复发转移率,而且对患者生活质量也有显著提高。
4珍乳网提醒
长期接受内分泌治疗,尤其是芳香化酶抑制剂治疗的乳腺癌患者,会增加骨质疏松的风险,相应地可能导致骨折的风险增加。
因此,对于乳腺癌患者首确诊、化疗、内分泌治疗期间,应定期监测骨密度、血钙、血清25羟维生素D及甲状旁腺素水平,及时干预。保持健康的生活方式,进行一定量的负重运动、晒太阳,及时补充钙和维生素D。一般建议患者在开始进行内分泌治疗时就应补充钙及维生素D。对有骨质疏松或应用芳香化酶抑制剂而骨丢失和骨质疏松风险高危者还应加用骨保护类药物治疗。
总之,乳腺癌治疗导致的骨质疏松需长期治疗,要达到预期效果,必须预防和治疗相结合,在合理用药的前提下,提高患者对骨质疏松的认识,养成良好的生活习惯,提高生活质量。
图片来源:摄图网
参考资料:
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